人們常說，天高任鳥飛，但現(xiàn)代飛機在空中可不是任意飛行的，而是要按照嚴(yán)格的航路和高度飛行。隨著飛行密度越來越大，飛機之間橫向和縱向的調(diào)整空間已經(jīng)十分有限，民航業(yè)更多的是利用垂直方向的高度差來確保飛行安全。受過嚴(yán)格訓(xùn)練的飛行員在現(xiàn)代化程度越來越高的飛行中保持正確的飛行高度并不難，但是為什么他們還會飛錯飛行高度呢?

簡單卻可能致命的錯誤

某管制指揮區(qū)域?qū)︼w行員飛錯高度事件的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在半年的時間內(nèi)，多次發(fā)生因機組沒有正確執(zhí)行管制指令而飛錯高度的事件。在這些事件中，機組往往精力不集中，沒有正確地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序，駕駛艙資源管理混亂。

民航局特聘專家劉清貴在新浪微博上曾經(jīng)說過：在所有的飛行差錯中，最沒有技術(shù)含量的恐怕要數(shù)飛行員飛錯飛行高度了�，F(xiàn)代飛機在空中飛行，自動化程度越來越高，對于飛行員來說，調(diào)整飛行高度就是舉手之勞，怎么會飛錯飛行高度呢?飛行員認(rèn)為這是最簡單的動作，但沒想到卻成為其經(jīng)常犯的錯誤。隨著飛機導(dǎo)航精度不斷提高，飛機在一條航路上飛行的水平距離可以用厘米計算，所以飛行高度成為調(diào)整飛行間隔、保證飛行安全重要的“隔離帶”。飛行員對飛行高度稍有疏忽，輕則造成空中飛機危險接近，重則造成撞機事故。

機組飛錯飛行高度這一安全隱患是導(dǎo)致空中危險接近、空中相撞、可控飛行撞地等一系列事故或事故征候的主要根源。據(jù)統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)因飛錯高度而造成的飛行事故、事故征候或差錯占總事故的10%～15%。民航安全部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年～2016年空管系統(tǒng)發(fā)生的航空器偏離指令高度事件逐年增多，2014年是38起，2015年是167起，2016年增加到251起，而2017年上半年就有199起。其中，機組原因造成的事件占70%。

在飛行員飛錯飛行高度的事件中，我們發(fā)現(xiàn)，外航機組誤操作占事件總數(shù)的近60%。外航機組對公制高度不熟悉，特別是非英語母語航班和非正班航班的機組發(fā)生誤操作的概率較高。而我們通過調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，機組在國外飛錯飛行高度的不安全事件發(fā)生概率要低于在中國管制區(qū)域飛錯飛行高度的不安全事件發(fā)生概率。其中，一個主要原因是，在中國管制區(qū)域飛行，管制員給機組提供的是米制高度，而現(xiàn)代民航客機上裝配的是英尺高度，機組在換算過程中容易出錯。

如何避免飛行員飛錯飛行高度，犯這樣簡單卻可能致命的錯誤?我們首先要找出飛錯高度的原因，總結(jié)飛錯高度的類型，要求飛行員重視飛錯飛行高度的風(fēng)險，從根本上提高民航的安全水平。

飛錯高度的原因

“卻是平流無石處，時時聞?wù)f有沉淪”。就像飛行一樣，涇溪石多水險之地，人人經(jīng)過都戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，十分謹(jǐn)慎，而飛行員每次飛行，調(diào)整高度少則幾十次，多則上百次，如此簡單枯燥又重復(fù)的動作，正是因為飛行員的輕視，反而容易出現(xiàn)差錯，給飛行安全帶來隱患。

飛行員飛錯飛行高度，不大可能是技術(shù)欠缺導(dǎo)致的，多是機組資源管理(CRM)運用不到位或標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)執(zhí)行不到位造成的。良好的CRM和嚴(yán)格執(zhí)行SOP可以避免此類事件的發(fā)生。

國際民航組織對1990年～2003年的事故統(tǒng)計表明，飛機飛錯高度占16.3%，飛行員操作不當(dāng)占47.9%，違反規(guī)章程序占35.8%。飛行事故調(diào)查專家通過對10多年的飛錯高度事例進行分析，總結(jié)出飛錯高度大致有四種類型：一是在穿越過渡高度/過渡高度層時，忘記調(diào)定或錯誤調(diào)定高度表調(diào)定值;二是飛行員高度換算錯誤;三是機組錯聽、誤聽高度指令，又未能得到機組其他成員或管制員的及時有效糾正;四是操作程序或動作不正確。

然而，飛行員飛錯高度的主要原因還是自身的標(biāo)準(zhǔn)操作程序觀念不強。在復(fù)雜天氣等外界因素干擾下，機組分工不明確、程序混亂，失去了其他機組成員標(biāo)準(zhǔn)喊話和交叉檢查的監(jiān)督，出現(xiàn)監(jiān)控“死角”“丟漏錯忘”;機組通話不嚴(yán)謹(jǐn)，精力不集中，指令漏聽、誤聽、錯聽，在定勢思維的驅(qū)使下想當(dāng)然地去調(diào)定高度。這在很大程度上是機組疲勞，對調(diào)整高度這種飛行中最重要的指令警惕性不高造成的。

我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機組二人精力集中時，很少發(fā)生飛錯高度的事件。所以，在飛機起飛、上升、下降和著陸的過程中，機組必須集中精力，不準(zhǔn)談?wù)撆c飛行無關(guān)的話題，不準(zhǔn)做與飛行無關(guān)的事，更不準(zhǔn)與無關(guān)人員交談，以免分散精力，影響監(jiān)聽和操作。機組要認(rèn)真對待飛行高度調(diào)整這一指令，任何含糊之處都必須得到證實，做到嚴(yán)格執(zhí)行SOP。

在調(diào)整飛行高度時，交叉檢查和標(biāo)準(zhǔn)喊話是提高飛行安全冗余度、防止飛錯高度的重要手段。而機組在實際飛行過程中的“行為疏忽或不適當(dāng)行為”，只有通過嚴(yán)格的飛行訓(xùn)練和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娘w行作風(fēng)來進行規(guī)范。

如何防止飛錯高度

防止飛錯飛行高度，機組首先要做到“一集中”，即必須集中精力飛行。飛行員還要做到“兩個監(jiān)控”：一是監(jiān)控周邊飛行動態(tài)。我們不僅要防止自己飛錯飛行高度，還要注意其他飛機不要飛錯高度，駛?cè)胱约旱?ldquo;逆行車道”上來。二是監(jiān)控自己和周邊飛機高度的變化，防止在近距離內(nèi)互相穿越高度或同高度飛行，造成飛機之間危險接近。有任何疑問要及時和管制員溝通，而一旦觸發(fā)避讓告警，飛行員一定要嚴(yán)格按照飛機儀表指示飛行，按照平時的訓(xùn)練來操作。